精神奕奕——林奕萱醫師的學習｜生活筆記

這是五年前讀完《謝謝你們，我的離島病友》後，寫下的讀書心得。五年後的現在，主治醫師第四年，目前的臨床工作，已經沒有居家訪視和病房了。但那幾年的病房經驗和家訪經驗，是臨床工作很重要的養分。重讀自己的這篇心得，再略作修改。 精神醫學的訓練中，除了熟記診斷、藥理機轉之外，最重要的其實是「看到人的生活」。我覺得這才是精神科醫師最重要的臨床態度。這本書，滿適合給想當精神科醫師或正在當精神科醫師的人來讀。 我的島嶼經驗——讀《謝謝你們，我的離島病友》 跨入2月的晚上，剛好是值班夜。值班手機幸運地只靜靜躺在桌上，桌上還攤著精神醫學的課本，然而那些數據、機轉、診斷…一排排的英文字母，在這個晚上，卻怎麼也輸不進腦袋。轉身看到那本與課本同樣藍白基底的書「謝謝你們，我的離島病友」，那是我不敢翻開的書，因為「擔心」一啟扉頁，就無法止停；也擔心會在應該保持平靜的值班夜 ，激起某些情緒。 打開吧，書封似乎傳來這樣的呼喚。果不其然，一路就到封底了。一邊讀著，一邊有很多畫面不斷湧現。 第一個浮現腦海的畫面是昨天中午的個案討論會，台下主治醫師丟出來的問題：「這個個案手抖成這樣，出院後還可以幫忙家裡的理髮院剪頭髮嗎？」這「人味十足」的問題，就好像吳佳璇醫師在書中的字句，精神醫學的專業，終將要將那些死硬的診斷準則和統計數據，化為淺白、直搗核心、切中病患生活的關心。 蘭嶼 再湧現的畫面，是當年準備當實習醫師之前，隻身到蘭嶼待上兩個禮拜的那段「看海的生活」。跟著蘭恩幼稚園娃娃車，挨家挨戶地「環島」送小朋友回家，也跟著看看島民們的生活起居；熱情的島民不時塞給我幾條風乾的飛魚；想想，這或許是我的「第一次家訪」吧？ 假日趴在蘭嶼午睡亭，學達悟語，逢人就說「Ma-lan-gong」（叔叔好），也跟著島民喝酒、講台灣的生活；在蘭嶼衛生所裡頭參觀牙醫診療椅，幫忙後送摔斷手的小朋友回本島照X光（因為島上唯一的 Ｘ光機壞了）；有時得運用微薄的見習時學到的臨床知識，回答島民或是幼稚園家長的問題。島上當時最火紅的醫師是一位牙科醫師，但是他常常也得看看感冒、處理外傷，就像佳璇醫師書中提到的：離島醫師常常得全能使用。當時，開始覺得當離島醫師很浪漫、很美麗。 索羅門群島 實習醫師結束後，進入另一個島：索羅門群島。 當年已經有些微薄的臨床經驗，有些對精神醫

對於我這種路痴來說，沿著大路騎就是最省事的騎法了。 漯底山自然公園 從高雄市區沿著台 17 一路向北，不到 25 公里就可以抵達位於梓官／彌陀交界的漯底山自然公園。自然公園中可以看到舊碉堡、泥火山惡地形、吊橋、生態池和海岸線。 不過，自然公園中的步道規劃，不太適合全程騎乘，要有牽著自行車走步道的心理準備。有些步道是木棧道、有些是水泥地或石子。木棧道的階梯段，大部分都貼心地規劃了自行車牽引道，但沒有考慮到坡度，牽著自行車下坡時，經常有「車子往下衝」的感覺；而且不少牽引道已破損，牽車時務必小心。 漯底山自然公園的自行車牽引道 。 離開漯底山自然公園，往頂厝的方向，接高 23 縣道一路往南，就可以到達第二個點：蚵仔寮漁港。 頂厝附近的「炮仗花」小屋。 幽靜的鄉間小路。 蚵仔寮漁港 平日來蚵仔寮時，是個很幽靜的地方。可以看海、看日落、看漁船、看在巷弄間突然出現身影的貓。但假日時的蚵仔寮漁市可就熱鬧滾滾了。如果不嫌麻煩的話，可以帶個簡單的背包，順便打包點海鮮、漁獲，背著騎回家。 蚵仔寮一處民宅的貓食客。 輕鬆愉快的距離 這樣一趟下來將近 50 公里，是個輕鬆愉快的騎乘距離，一樣適合親子共騎或是休閒騎的車友。 延伸閱讀 台24線（霧台公路、新南橫公路）全段來回 http://ihsuanlin.blogspot.tw/2017/08/24.html 嘉義大林火車站－縣道162甲（梅山36彎） http://ihsuanlin.blogspot.tw/2017/08/16236.html 新竹竹北－宇老來回 http://ihsuanlin.blogspot.tw/2017/08/blog-post_40.html 武嶺慢慢騎－首次西進武嶺（完騎） http://ihsuanlin.blogspot.tw/2017/09/blog-post_10.html 可長可短的單車悠閒路線： 大樹舊鐵橋－小希臘莊園－里港牛奶鍋 http://ihsuanlin.blogspot.tw/2018/01/blog-p

大樹舊鐵橋 從市區到大樹舊鐵橋，距離約為 15 公里，非常適合親子共騎或是剛開始騎乘單車的車友。 到大樹舊鐵橋後，園區內禁行汽機車，但有腳踏車道，單車族可暢行無阻。裡面有一大片草地可供野餐，如果沒有準備餐點，旁邊不免俗地也有一些攤販或販售咖啡、輕食的胖卡。 舊鐵橋上規劃了天空步道，有無障礙電梯，可以把單車一起帶上天空步道漫步。運氣好的話，還可以看到旁邊經過的火車噢。 大樹舊鐵橋 舊鐵橋天空步道 小希臘莊園 離開舊鐵橋後，繼續沿著台 29 前進，大約 5 公里就會看到路邊的「小希臘莊園」指標，沿著指標騎便可順利抵達小希臘莊園。這段路最艱難的部分是有一小段 15% 的急陡坡， 2 年前第一次騎的時候是要下來牽車的，今天牙一咬也就上去了。 小希臘莊園是一個位於大樹的私人莊園，顧名思義，這建築蓋得很有「希臘風」，隔壁就是一間廟宇，位於山坡上的「地中海風」配上廟宇，看起來是滿違和的 XD 。 小希臘莊園在今年 4 月 30 日前，開放單車車友免費入園（但開車載腳踏車到門口的不算喔）。 小希臘莊園大門 里港牛奶鍋 離開小希臘莊園，繼續沿著台 29 前進，再接里嶺大橋，一路沿著台 22 、往里港牛奶鍋前進。 里港牛奶鍋是間名為「花堤乳香」的餐廳，招牌餐點為牛奶鍋。這間餐廳在網路上的地址和 google map 上的定位有點落差，如果照著 google map 導航騎，其實找不太到、而且也沒有清楚的路標。 比較好的方式是沿著台 22 一路到「高樹大橋」之前的路口，再迴轉進入「載興路」（路口處是一間叫做「慈善宮」的小廟，面對小廟右邊的路就是載興路）。沿著載興路騎就會看到花堤乳香餐廳了。 以前只知道里港有餛飩。第一次知道里港有這間餐廳，是 2 年前跟著捷安特二聖店團騎前來，當時一喝牛奶鍋湯頭便驚為天人，之後又自己來了兩趟，今天算是第四次造訪了。 火鍋隨餐還會附上一顆炸鮮奶銀絲捲，對於剛騎完車的車友算是飽足的。雖然火鍋的其他配料和肉片實在頗為普通，但這鮮奶湯頭的確值得一試。

上一篇提到，精神科專科醫師考試分為筆試＋口試。  精神科專科筆試沒什麼特別的，單選題 100 題，乖乖唸書就是了。但精神科口試就非常有趣了。 「實戰」口試 由於精神科是個極度依賴會談技巧的科別，所有的診斷都必須經過「會談」，透過病人談話，與病人建立關係、了解症狀和病程，才能做出診斷。所以口試時，會直接邀請真正的病人，讓考生「實戰」。（就我所知，有些其他的專科口試，只有考官和考生問答）。這樣的考試方式，也非常貼近真實。畢竟平常無論是照顧住院病人或看門診，就是直接面對病人，無從選擇。甚至，平常臨床上可能還更簡單一點（因為萬一病人不想講或問不出來，有時候還有陪診的家屬或朋友可以問）。   口試的三大階段：會談 40 分鐘＋口頭報告 10 分鐘＋報告 10 分鐘＋答詢 30 分鐘。 口試時，當病人來到面前，會談就開始了。 這 40 分鐘，必須要先自我介紹＋暖場（ 5 分鐘就沒了）；然後開始問病人的就醫史、過去病史、工作史、各種症狀、家族史、身體疾病史、是否使用物質（抽煙喝酒吃檳榔吸毒等）、個人史（學業、兵役、婚姻狀態等）、風險評估（自傷或傷人）等，而且必須熟記各個診斷準則，問得詳細又有架構。邊問還得邊處理突發狀況：病人哭了、病人想上廁所、自己想上廁所 XD 、病人不想講話、病人想離開診間 …… ，不管發生任何事情，碼表照跑，不會暫停。徹底考驗考生的應變能力。   終於熬過 40 分鐘後，會有短暫的 10 分鐘休息時間（但也只有考官可以放心休息）。考生在這 10 分鐘裡面，必須快速整理思緒、整理剛剛 40 分鐘會談的邏輯、結構和重點，準備在接下來的 10 分鐘報告考生所問得的病史摘要＋對病人的觀察＋診斷＋治療計劃。   最後的 30 分鐘，就是考官「電」考生的時間了。電的範圍無從預測，只能見招拆招。   決定口試的命運：抽籤 因此，口試是否順利通過，命運全部掌握在病人和考官手上。誰會進場當病人、誰會當考官，一切都是抽籤決定。抽到佛心考官，答詢時不電又循循善誘，那絕對是上輩子有燒香；如果抽到佛心病人，有問有答不出槌、症狀清楚都記得，那更是好幾輩子都有積陰德啦。  

在醫院看得到的內科、外科、泌尿科、婦產科、復健科 …. 等，這些科別都是一種「專科」。 幾乎所有的醫學生，在畢業之後，都會選擇某種科別，進行住院醫師的訓練，也就是俗稱的「你走哪一科？」「你是哪一科的？」。一旦開始在某某科工作，就可以稱為某某科醫師。例如：我在精神科當住院醫師、上班的第一天，就可以「合法」自稱為「精神科醫師」，但實際上對精神科的照顧技巧和相關知識，其實才剛剛開始而已。 那要到什麼時候才「比較厲害」呢？最基本的認證就是：通過專科醫師考試，拿到專科醫師執照，就真的可以很大聲的說「我是ＸＸ科醫師」。考專科醫師考試的門檻，就是必須先完成該科別的住院醫師訓練年限。以精神科來說，目前必須完成四年訓練，才具備考試的資格。 各個專科醫師的考法，又不太一樣。其中，「據說」精神科專科醫師考試的通過率，是有名的低。 精神科專科醫師考試包含筆試和口試，而其中「通過率低」的部分，往往不是因為筆試，而是最刺激的「口試」。

日間病房「沒有床」 日間病房和急性病房，在字面上都有「病房」兩個字，但如果是「住在日間病房」的話，就真的只有白天待在醫院裡面。 和急性病房的差異上，除了待在醫院的時間不同之外，日間病房其實也沒有「床」。但考量到醫院的空間、資源和人力編制，日間病房其實也有「滿床」的問題（其實也就是能夠收治的名額啦），所以如果有機會到日間病房的話，是看不到「床位」的噢。 白天來病房「上學」 在我過去工作的醫院，在日間病房中接受精神復健治療的個案，稱為「學員」。在日間病房中的學員，精神狀況和病情其實都是相對穩定的，但可能因為生活方式還缺乏比較良好的架構、還需要人際關係技巧的訓練、生活習慣的訓練等等，而需要在日間病房待上一段時間。 日間病房每天的安排，很像是學校的「日課表」。每天、每週都有「課表」，列出每天需要參與的課程。這些課程並非國文、英文、數學，而是一些「很生活化」的東西，例如：烹飪、手工藝、認識精神疾病、認識自己的藥物、認識高血壓或其他身體疾病、運動時間、電影欣賞、音樂欣賞、藝術欣賞等。也會有打掃、用餐和體操時間等。禮拜天也「不上課」（就不需要來醫院了），禮拜六則是要上半天課程，跟「上學」真的非常類似。 目的就是藉由非常結構的生活安排，訓練學員重建規律的生活型態。未來要重返學校、重返工作崗位等，日間病房是一個重要的轉銜點。 日間病房的「導師」 日間病房中的靈魂人物，就是日間病房的「護理師」和「職能治療師」了，醫師的角色相對輕很多。專門負責日間病房的護理師，就很像是班級的「導師」，需要照看整個病房中的學員狀況。如果學員缺席，就要聯絡家屬；學員狀況有變化，就要聯絡負責的醫師前來評估；也要時時注意和處理病房中的所有突發狀況。 另外，由於日間病房的功能在於「精神復健」，「職能治療師」就扮演了非常非常重要的角色。協助評估個案的個人功能、認知功能、協助及設計日間病房的「課表」等，希望能夠增進個案對大腦功能、社交功能和對自我的認識，也經常要親自「下海」，帶著學員包餃子、做香包、搓湯圓、做母親節卡片等，可說是樣樣精通。 在這些活動之中，往往可以看到學員的天賦所在（尤其是讓我甘拜下風的藝術天份）。常常可以看到學員非常有創意的作品 。每年病房也會

幾年前跟著登山協會走過一趟浸水營古道，只記得又冷又濕，走到天荒地老，其他倒是不太有印象。這次剛好又有山友揪團，再次踏上浸水營古道。 浸水營古道 浸水營古道，又稱為「三條崙古道」，在清代稱為「三條崙卑南道」，是條起源於清代時期的古道，肩負當年遷徙、貿易、軍事、郵遞、傳教、及連絡南台灣各個番社的重要道路，連胡適的父親胡鐵花，都曾經走這條古道到台東當知州。浸水營地區濕氣很重，年雨量高達 5200 公釐，坡度又緩，很容易積水，所以才被稱為「浸水營」。走這條路線，一定要有 踩在泥濘裡 的心理準備。 不過，目前大家所走的健行路線，只是這條古道中的其中約 16 公里（古道大漢山林道 23.5K 處－到台東姑仔崙吊橋部分）。 先人走的距離，卻是將近 50 公里（屏東縣枋寮鄉的水底寮－至台東縣大武鄉的加羅坂部落，47公里）。在那個年代，沒有黃金大底登山鞋、沒有雨鞋、沒有運動襪，卻還要負重，挑著要送的信、要賣的貨品 .... ，難以想像先人的腳力（和腳底皮的厚度 XD ）。如今，也有單位辦了「浸水營超馬比賽」，從屏東枋寮車站跑到台東大武車站（暈），應該可以體驗一些先人們的感受吧。 這條路線可以雙向通行，要嘛就是從屏東往台東走，要嘛就是反向走。大部分生態團或登山團開設的「通俗路線」，都是由屏東往台東走，因為幾乎全程下坡。「下坡」，聽起來輕鬆自在，但實際上，不斷下坡其實對膝蓋頗為吃力，而且腳趾頭會一直「戳到」鞋子，距離又長，真的不算輕鬆。 出發 一行人在枋寮車站前集合，搭乘約 1.5 小時的接駁車，由大漢山林道上山。上了接駁車後，就代表再也沒有「廁所」，之後就要以天地為廁了。「登山口」處海拔約 1400m ，有些涼意。於「登山口」出發後不到一公里，就「攻頂」了。接下來就是幾乎一整路下坡路線。沿路完全沒有水源可供補充，出發前一定得帶足水。但浸水營林蔭豐富，無論冬夏都不會太熱，是走起來相當舒服的一段路，也不會喝掉太多水。路面非常明顯，全程就這麼一條路，每 500 公尺就有一個地標，就算脫隊也難以迷路。 豐富植物 浸水營古道中，大概找得到全台灣所有蕨類中的2/3，種類極其豐富。 這一路當中，學

那幾年，我胖了十幾公斤。 那幾年，我是醫學中心的年輕主治醫師，前途似錦；得到許多師長的栽培和賞識，也有許多發展的機會。但實際上，每天的生活，就是在門診、病房、會議室、學校之間環繞，嘗試寫著我實在很不在行的論文，反覆上著一堂又一堂重複的課程。接到很多工作，在不需值班的日子裡，也常常在辦公室或病房裡過夜。好像很充實，但又想不太起來到底忙了什麼事情。回到家後，滿身疲累、一臉不耐，所以跟家人經常出現衝突、逼得我更不想回家，留在醫院裡的時間更長。 每天在這樣的循環下，用吃作為彌補、沒有運動，逐漸胖了十幾公斤，卻還不願意面對，覺得「這樣的工作方式才表示我很努力」。每天在門診提醒病人運動，但自己從未做到。直到有一天，發現自己走路會喘、整天昏沉沒有精神，驚覺這不該是才三十歲出頭該有的樣子。 重新學習生活的樣子 應該要改變了。 決定放棄了某些資源、頭銜和連結，換取工作、家人和自己之間的「空間」。 我離開了上一份工作。 我離家，重新檢視與家人之間的關係。 我學習自己準備食物、減少外食。 我開始騎公路車，學著用不同的速度看周遭的環境。 這些都為了「重新學習怎麼生活」。 因為騎公路車，我學會了「輕量化」。為了達到體重的輕量化，必須捨棄美好的外食，重新學習如何健康飲食，並重新檢視自己的生活步調，讓運動成為生活中的一部分；為了更輕盈地單車旅行，我必須學會捨棄不那麼必要的東西（不管是生活上或是心靈上），達到真正的「減法人生」。 但這樣的轉變，其實還是有揮之不去的罪惡感。在轉換工作後，我仍然覺得我「背叛」了原先的工作、太「不務正業」。一直疑惑著「這樣的選擇」是不是值得？直到憲福年會，我才發現我的「取捨」，只是小取小捨。 20個取捨的故事  踏入以「取捨」為題的憲福年會，記得第一個讓我鼻酸的點，是寶島行善義工團影片中的一幕：大家拿一炷清香，團長喊：「來拜拜喔」。 那一幕，祈求上天保佑建築工程順利，保佑這群助人的人們，保佑屋子能夠長久遮風避雨。那一幕，只有真心。 而整個取捨年會，環繞在良善的氛圍之中，還有更多觸動人心的時刻。